Toestemmingsformulier behandelovereenkomst | SiUSmile
SiUSmile
Behandelovereenkomst

Toestemmingsformulier.

Voordat we starten, vraag ik je om dit formulier in te vullen en te ondertekenen. Print het formulier of bewaar het als pdf, en neem het mee naar je eerste afspraak.

Met deze verklaring ga ik akkoord met het volgende:

  1. Registratie van mijn gegevens

    Ik geef toestemming voor het registreren van mijn gegevens. Dit zijn mijn persoonsgegevens en de informatie die tijdens een consult besproken wordt. De gegevens worden geregistreerd om mij een zo goed mogelijke behandeling te kunnen bieden. Ze worden volgens de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) 15 jaar bewaard. Alle persoonsgegevens zijn beveiligd volgens de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG). Ik heb te allen tijde recht op inzage, correctie, aanvulling of vernietiging van mijn dossier.

  2. Vergoeding

    Dieetadvisering wordt jaarlijks voor drie uur vergoed vanuit de basisverzekering. Let op: dit wordt verrekend met het eigen risico. Als mijn verzekering de kosten van de behandeling(en) niet (meer) dekt, worden de kosten bij mij in rekening gebracht. Bijvoorbeeld als de maximale vergoeding is bereikt of als ik geen aanvullende verzekering heb.

  3. Afmelden

    Als ik verhinderd ben, meld ik mij ten minste 24 uur voor mijn afspraak af. De afspraak wordt dan niet in rekening gebracht. In het weekend kan ik mij afmelden via info@siusmile.nl of door een bericht in te spreken op 06 57 59 11 40. Als ik mij niet of te laat afmeld, wordt het consult in rekening gebracht.

  4. Voedingsadvies en contact

    Tijdens het consult of uiterlijk binnen drie werkdagen daarna ontvang ik mijn voedingsadvies op maat via de mail. Bij vragen kan ik altijd contact opnemen. Contact via e-mail, sms of WhatsApp is wel op eigen risico. SiUSmile is niet aansprakelijk voor eventuele datalekken via e-mail, sms of WhatsApp.

  5. Overleg met andere zorgverleners

    Ik geef toestemming voor overleg met derden, zoals mijn huisarts of verwijzer, als dit nodig is voor mijn behandeling.

    Ik geef toestemming voor:

    Het versturen van rapportages naar de verwijzer
    Het versturen van rapportages naar de huisarts

  6. Algemene voorwaarden

    Ik heb kennisgenomen van de algemene voorwaarden van SiUSmile (zie www.siusmile.nl).

Ik mag de gegeven toestemming te allen tijde intrekken.

SiUSmile · Simone Langelaan 06 57 59 11 40 info@siusmile.nl www.siusmile.nl